ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NO. REGISTER                      : 01/01/2016

MASUK RS TANGGAL         : 08 Januari 2016

MASUK RS JAM                   : 08.30 WIB

DIRAWAT DI RUANG          : A.121

PENGKAJIAN DATA

a.       Biodata                  Ibu                                           Suami

1.       Nama              : Ny. X                                     Tn. Y              

2.       Umur               : 26 Tahun                                29 Tahun

3.       Agama            : Islam                                      Islam               

4.       Suku/bangsa    : Indonesia                                Indonesia

5.       Pendidikan      : SMA                                      S1

6.       Pekerjaan        : Ibu rumah tangga                    Guru SMA

7.       Alamat            : Jl.Melati no.31 Kelaten           Jl.Melati no.31 Kelaten

8.       Perkawinan     : Pertama                                  Pertama                       

9.       Lama               : 1 Tahun                                  1 Tahun                       

b.      Data Subjektif

1.       Alasan masuk kamar bersalin

- Ibu mengatakan perutnya mules, perut tegang, terasa pegal pada pinggang

2.       Keluhan utama

- Ibu mengatakan kencang – kencang teratur pada perut sejak jam 08.00 WIB dan sudah keluar lendir darah

3.       Tanda-tanda persalinan

a.       Kontraksi uterus sejak tanggal 08 januari 2016, jam 08.00 WIB Frekuensi :  3  kali dalam 10 menit

Durasi       : 180 detik

Kekuatan  : kuat

Lokasi ketidaknyamanan di : Uterus

b.       Pengeluaran per vaginam

Lendir darah          : ya, banyaknya 5 cc, warna merah muda

Air ketuban           : ya/tidak, banyaknya - cc, warna -

Darah                    : ya/tidak, banyaknya - cc, warna -

4.       Riwayat sebelum masuk ruang bersalin

-

5.       Riwayat kehamilan sekarang

HPM 08/05/2015 , HPL 09/01/2016

Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 6 hari,

Banyaknya 210 cc

ANC teratur, frekuensi 12 kali, di Rumah Sakit Bersalin Respati

Keluhan/komplikasi selama kehamilan:

- Mual, pusing,muntah

Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu : Ibu mengatakan tidak pernah merokok maupun mengonsumsi minuman keras dan jamu

Imunisasi TT 1 : ya, tanggal 08/09/2015

Imunisasi TT 2 : ya, tanggal 09/10/2015

6.       Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ibu mengatakan 12 kali

7.       Makan terakhir tanggal 08/01/16 , jam 06.35 , Jenis : bubur

8.       Buang air besar terakhir tanggal 08/01/16 jam 10.00 WIB

9.       Buang air kecil terakhir tanggal 09/01/2016 jam 01.20 WIB

10.   Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir 5 jam

11.   Kondisi Psikologis/Kesiapan menghadapi proses persalinan

-Ibu panik dan gugup karena persalinan yang pertama

-Cemas terhadap kondisi janin

12.   Kondisi Psikososial spiritual

-Ibu sangat mengaharapkan kelahiran bayi nya

-Ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga, dan lingkungan sekitar sangat baik

-Ibu mengatakan rajin beribadah dan berdoa untuk kehamilan serta persalinannya

13.   Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tgl lahir	Umur kehamilan	Jenis persalinan	penolong	komplikasi	Jenis kelamin	BB lahir	laktasi	komplikasi
1	-	40 minggu	Normal	Bidan S	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

14.   Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tanggal	oleh	tempat	keluhan		Tanggal	oleh	tempat	Alasan
1	Belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun	-	-	-	-		-	-	-	-
-	-	-	-	-	-		-	-	-	-
-	-	-	-	-	-		-	-	-	-
-	-	-	-	-	-		-	-	-	-

15.   Riwayat kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita

-Ibu mengatakan bahwa tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis,TBC), penyakit menahun(jantung,hipertensi) dan penyakit menurun (DM,asma)

b.       Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

-Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma)

c.       Riwayat keturunan kembar

-Dari keterangan Ny. X tidak ada keturunan kembah dari pihak Ny.X maupun Tn. Y

c.       Data Objektif

1.       Pemeriksaan Fisik, Tanggal 08/01/2016, Jam : 08.40 WIB

a.       Keadaan umum     : Baik , kesadaran : composmentis

b.       Status emosional    : Stres ringan

c.       Tanda vital

Tekanan darah      : 120/70 mmHg

Nadi                     : 70 x/menit

Pernafasan            : 16 x/menit

Suhu                     : 37,2⁰C

d.       BB/TB/LLA          : 67 kg/162 cm/28 cm

e.       Kepala dan leher  

Oedem wajah        : Tidak ada

Cloasma gravidarum  : Terdapat pada sekitar wajah

Mata                     : Simetri, sklera: putih, konjungtiva: warna merah muda

Mulut                    : Rongga mulut bersih,tidak stomatitis,gigi tidak karies dan gusi tidak berdarah

Leher                    : Tidak ada pembesan pada kelenjar tiroid, parotis, vena jugularis dan limfe

f.         Payudara

Bentuk                  : Simetris

Puting susu            : Menonjol

Colostrum : Sudah keluar

Areola                   :Hyperpigmentasi

g.       Abdomen

Bentuk                  : Terjadi pembesaran

Bekas luka            : Tidak ada bekas operasi

Strie gravidarum    : Ada

Palpasi Leopold   

·        Leopold I              :           Fundus terababulat, lunak, tidak melengking (bokong TFU(Tinggi Fundus Uterus) 3 jari dibawah px)

·        Leopold                :           Sisi kanan perut ibu teraba panjang, datar, keras(pinggang) sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas)

·        Leopold III           :           Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras (kepala)

·        Leopold IV           :           Kedua tangan tidak bertemu/divergen (bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul)

Osborn test           : -

TBJ                       : (32-11)x155= 3255 gram

Auskultasi DJJ       : Punctum maksimum 100x/menit

His                        : Frekuensi        :  3 kali dalam 10 menit

  Durasi            : 40 detik

 Kekuatan       : kuat

                               Palpasi supra pubik: Penurunan kepala 3/5

h.       Pinggang               : nyeri dan pegal

i.         Tangan dan kaki

Oedem                  : Ada

Varices                 : Ada

Reflek patela         : Normal

Kuku                    : Bersih dan tidak panjang

j.         Genetalia luar       

Tanda chadwich    : Warna selaput lendir vulva dan vagina menjadi ungu

Varices                 : Tidak ada

Bekas luka            : Tidak ada

Kelenjar bartholini: Ada

Pengeluaran           : Lendir darah

k.       Anus                    

Hemoroid              : Tidak ada

2.       Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu)

-Tidak dilakukan pemeriksaan

3.       Pemeriksaan Dalam, tanggal 08/01/2016, Jam : 09.00 WIB, oleh Bidan S

Indikasi           : Untuk melihat kemajuan persalinan

Tujuan              : Untuk mengetahui apakah ibu sudah masuk persalinan atau belum

Hasil                 : Vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif,teraba keras (kepala)

4.       Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan Laboratorium

Darah, tanggal: 08/01/2016, Jam : 11.00    WIB   

Hasil : Hb= 12gr/dl, HbsAg= negatif (-)

Urine, tanggal: -

Hasil : -

b.       Pemeriksaan Radiologi

USG, tanggal: 03/01/2016, jam : 11.25 WIB

Hasil : Normal, Tidak ada kelainan pada janin

c.       Catatan Medik lain

-

II.            INTERPRETASI DATA

a.       Diagnosa kebidanan

Ny. X umur 26 G1 P0 Ab0 Ah0, umur kehamilan 40 minggu dalam persalinan kala 1 fase aktif

Data Dasar:

DS : -Ibu mengatakan umurnya 26 tahun

        -Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

        -Ibu mengatakan kencang-kencang teratur pada tanggal 08/01/2016 jam: 08.00 WIB dan sudah keluar lendir darah

DO: Tanggal 08/01/2016 Jam : 08.40 WIB

-Tekanan Darah 120/70 mmHg

        -Nadi 70x/menit

        -Respirasi 16x/menit

        -Suhu 37,2⁰C

Leopold I               : Fundus teraba bulat,lunak,tidak melengking(bokong TFU(Tinggi Fundus Uterus) 3 jari dibawah px)

Leopold II  : Sisi kanan perut ibu teraba panjang,datar,keras(pinggang) sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas)

Leopold III :           Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras (kepala)

Leopold IV            :           Kedua tangan tidak bertemu/divergen (bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul)

UK                        : 40 minggu

TFU           : 32 cm

TBJ            : (32-11)x155= 3255 gram

DJJ            : Punctum maksimum 100x/menit

      His             : Frekuensi        :  3 kali dalam 10 menit

                                      Durasi            : 40 detik

                                      Kekuatan       : kuat

UT            : Vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif,teraba keras (kepala)

b.      Masalah

-Tidak ada

Data Dasar:

-Tidak ada

c.       Kebutuhan

-Tidak ada

III.               IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANAN

a.       Diagnosa Potensial

-Tidak ada

Data Dasar:

-Tidak ada

b.      Masalah Potensial

-Tidak ada

Data Dasar:

-Tidak ada

c.       Antisipasi

-Tidak ada.

   III.               MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN

d.      Mandiri

-Tidak ada

e.       Kolaborasi

-Tidak ada

f.        Merujuk

-Tidak ada

IV.         RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH, tanggal 08/01/2016 jam 11.10 WIB

a.       Anjurkan ibu untuk mempersiapkan persalinan

b.      Ajarkan ibu teknik relaksasi

c.       Anjurkan ibu berbaring miring kiri

d.      Anjurkan ibu memilih posisi bersalin yang nyaman

e.       Anjurkan ibu makan dan minum selang kontraksi

f.        Beritahu anggota keluarga atau suami untuk menemani ibu selama bersalin

g.       Pantau DJJ, nadi dan kontraksi setiap 30 menit

h.       Pantau kemajuan persalinan dan tekanan darah setiap 4 jam atau apabila ada indikasi

i.         Menjaga kandung kemih tetap kosong

j.        Persiapan alat bersalin yaitu APD, partus set, bak instrumen kecil berisi alat-alat jahit,oksitosin dan spuit, kain bersih ibu, kain bayi, air DTT, larutan klorin, washlap, perlak, tempat sampah kering, tempat sampah basah, tempat pakaian kotor ibu,tempat plasenta, bengkok

k.      Mengajari ibu cara meneran saat ada kontraksi datang ibu menarik nafas lewat hidung menahan nafas sambil mendorong dan dagu ditempelkan ke dada, mengejan seperti mau BAB.

l.         Menolong persalinan

VI    IMPLEMENTASI Tanggal 09/01/2016  jam 01.30 WIB                                      .

a.    memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan TD=120/70mmHg N= 70x/menit R=17x/menit S=37,2°C

b.      Menganjurkan ibu berbaring miring kiri agar janin mendapat asupan oksigen dengan baik dan mempercepat penurunan kepala

c.       Menganjurkan ibu memilih posisi bersalin yang nyaman

d.      Menganjurkan ibu makan dan minum selang kontraksi

e.       Memberitahu anggota keluarga atau suami untuk menemani ibu selama bersalin

f.        Memantau DJJ, nadi dan kontraksi setiap 30 menit

g.       Memantau kemajuan persalinan dan tekanan darah setiap 4 jam atau apabila ada indikasi

h.       Menjaga kandung kemih tetap kosong

i.         Mempersiapkan alat yaitu APD, partus set, bak instrumen kecil berisi alat-alat jahit, oksitosin dan spuit, kain bersih ibu, kain bayi, air DTT, larutan klorin, washlap, perlak, tempat sampah kering, tempat sampah basah, tempat pakaian kotor ibu, tempat plasenta, bengkok

j.        Mengajari ibu cara meneran saat ada kontraksi datang ibu menarik nafas lewat hidung menahan nafas sambil mendorong dan dagu ditempelkan ke dada, mengejan seperti mau BAB

k.      Menolong persalinan

·        Mendekatkan alat

·        Memakai APD dan mencuci tangan

·        Memposisikan ibu dan memberi pengalas dibawah bokong ibu

·        Melihat dan mrngecek kontraksi dan DJJ

·        Saat ada kontraksi, ingin meneran, pimpin ibu meneran

·        Saat kepala sudah terlihat pada vulva, ambil duk dan menahan perinium dengan tangan kanan dan tangan kiri berada di atas simphisis untuk menahan bagian atas agar kepala bayi tidak defleksi

·        Memeriksa lilitan tali pusat

·        Setelah selesai melakukan putaran paksi luar pegang kepala secara biparietal, tangan kanan di atas dan tangan kiri dibawah

·        Menggerakan kepala curam keatas dan kebawah sampai bahu lahir

·        Setelah bahu lahir melakukan sanggah susur, tangan kanan pindah kebawah menyangga kepala,lengan dan siku sebelah bawah,tangan kiri menyusuri bagian atas sehingga semua badan dan kaki lahir

·        Melakukan penilaian sepintas yaitu bayi menangis kuat,bernafas spontan,tonus otot baik, warna kemerahan

·        Menaruh bayi diatas perut ibu dan mengeringkan bayi

·        Membiarkan bayi tetap diatas perut ibu dan menyelimuti tubuh bayi kecuali tangan tanpa membersihkan terniks 

VII.            EVALUASI Tanggal 09/01/2016  jam 01.50 WIB

a.       ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan dan ibu senang karena hasilnya baik

b.      Telah dilakukan persiapan alat

c.       Ibu bersedia dan mau melakukan dengan baik

d.      Ibu bersedia dan mau mengikuti anjuran yang diberikan

e.       Telah dilakuakan pertolongan persalinan, bayi lahir jam : 01.40 WIB lahir spontan, langsung menangis, tonus otot baik, jenis kelamin perempuan