REKAPITULASI KOHORT BALITA

REKAPITULASI KOHORT BALITA

Lembar KIA - 14

BULAN ....…..…     TAHUN ……........

DUSUN/RW

:

………………………………….

DESA/KELURAHAN

:

………………………………….

JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN

:

...........................................

TEMPAT PELAYANAN

NO

DATA

Rumah

Posyandu

Polindes

Pustu

Pkm

Pkm

BPS/

RB

RS Pemerintah/

TOTAL

Pasien

PONED

DPS

Swasta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Jumlah Kunjungan Balita

2

Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS

3

Jumlah Balita mempunyai buku KIA

4

Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ th

5

Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/ th

6

Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th

7

Jumlah Kematian Balita

a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)

b. Diare

c. Malaria

d. Campak

e. DBD

f. Meningitis/Ensephalitis

g. Kelainan Bawaan

h. Sepsis

i. Lain-lain

8

Jumlah Kematian Balita diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.