Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NO. REGISTER : 01/01/2016 MASUK RS TANGGAL : 08 Januari 2016 MASUK RS JAM : 08.30 WIB DIRAWAT DI RUANG : A.121 PENGKAJIAN DATA a. Biodata Ibu Suami 1. Nama : Ny. X Tn. Y 2. Umur : 26 Tahun 29 Tahun 3. Agama : Islam Islam 4. Suku/bangsa : Indonesia Indonesia 5. Pendidikan : SMA S1 6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Guru SMA 7. Alamat : Jl.Melati no.31 Kelaten Jl.Melati no.31 Kelaten 8. Perkawinan : Pertama Pertama 9. Lama : 1 Tahun 1 Tahun b. Data Subjektif 1. Alasan masuk kamar bersalin - Ibu mengatakan perutnya mules, perut tegang, terasa pegal pada pinggang 2. Keluhan utama - Ibu mengatakan kencang – kencang teratur pada perut sejak jam 08.00 WIB dan sudah keluar lendir darah 3. Tanda-tanda persalinan a. Kontraksi uterus sejak tanggal 08 januari 2016, jam 08.00 WIB Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi : 180 detik Kekuatan : kuat Lokasi ketidaknyamanan di : Uterus b. Pengeluaran per vaginam Lendir darah : ya, banyaknya 5 cc, warna merah muda Air ketuban : ya/tidak, banyaknya - cc, warna - Darah : ya/tidak, banyaknya - cc, warna - 4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin - 5. Riwayat kehamilan sekarang HPM 08/05/2015 , HPL 09/01/2016 Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 6 hari, Banyaknya 210 cc ANC teratur, frekuensi 12 kali, di Rumah Sakit Bersalin Respati Keluhan/komplikasi selama kehamilan: - Mual, pusing,muntah Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu : Ibu mengatakan tidak pernah merokok maupun mengonsumsi minuman keras dan jamu Imunisasi TT 1 : ya, tanggal 08/09/2015 Imunisasi TT 2 : ya, tanggal 09/10/2015 6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ibu mengatakan 12 kali 7. Makan terakhir tanggal 08/01/16 , jam 06.35 , Jenis : bubur 8. Buang air besar terakhir tanggal 08/01/16 jam 10.00 WIB 9. Buang air kecil terakhir tanggal 09/01/2016 jam 01.20 WIB 10. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir 5 jam 11. Kondisi Psikologis/Kesiapan menghadapi proses persalinan -Ibu panik dan gugup karena persalinan yang pertama -Cemas terhadap kondisi janin 12. Kondisi Psikososial spiritual -Ibu sangat mengaharapkan kelahiran bayi nya -Ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga, dan lingkungan sekitar sangat baik -Ibu mengatakan rajin beribadah dan berdoa untuk kehamilan serta persalinannya 13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Hamil ke Persalinan Nifas Tgl lahir Umur kehamilan Jenis persalinan penolong komplikasi Jenis kelamin BB lahir laktasi komplikasi 1 - 40 minggu Normal Bidan S - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14. Riwayat kontrasepsi yang digunakan No Jenis kontrasepsi Pasang Lepas Tanggal oleh tempat keluhan Tanggal oleh tempat Alasan 1 Belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita -Ibu mengatakan bahwa tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis,TBC), penyakit menahun(jantung,hipertensi) dan penyakit menurun (DM,asma) b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga -Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma) c. Riwayat keturunan kembar -Dari keterangan Ny. X tidak ada keturunan kembah dari pihak Ny.X maupun Tn. Y c. Data Objektif 1. Pemeriksaan Fisik, Tanggal 08/01/2016, Jam : 08.40 WIB a. Keadaan umum : Baik , kesadaran : composmentis b. Status emosional : Stres ringan c. Tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 70 x/menit Pernafasan : 16 x/menit Suhu : 37,20C d. BB/TB/LLA : 67 kg/162 cm/28 cm e. Kepala dan leher Oedem wajah : Tidak ada Cloasma gravidarum : Terdapat pada sekitar wajah Mata : Simetri, sklera: putih, konjungtiva: warna merah muda Mulut : Rongga mulut bersih,tidak stomatitis,gigi tidak karies dan gusi tidak berdarah Leher : Tidak ada pembesan pada kelenjar tiroid, parotis, vena jugularis dan limfe f. Payudara Bentuk : Simetris Puting susu : Menonjol Colostrum : Sudah keluar Areola :Hyperpigmentasi g. Abdomen Bentuk : Terjadi pembesaran Bekas luka : Tidak ada bekas operasi Strie gravidarum : Ada Palpasi Leopold • Leopold I : Fundus terababulat, lunak, tidak melengking (bokong TFU(Tinggi Fundus Uterus) 3 jari dibawah px) • Leopold : Sisi kanan perut ibu teraba panjang, datar, keras(pinggang) sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas) • Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras (kepala) • Leopold IV : Kedua tangan tidak bertemu/divergen (bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul) Osborn test : - TBJ : (32-11)x155= 3255 gram Auskultasi DJJ : Punctum maksimum 100x/menit His : Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi : 40 detik Kekuatan : kuat Palpasi supra pubik: Penurunan kepala 3/5 h. Pinggang : nyeri dan pegal i. Tangan dan kaki Oedem : Ada Varices : Ada Reflek patela : Normal Kuku : Bersih dan tidak panjang j. Genetalia luar Tanda chadwich : Warna selaput lendir vulva dan vagina menjadi ungu Varices : Tidak ada Bekas luka : Tidak ada Kelenjar bartholini: Ada Pengeluaran : Lendir darah k. Anus Hemoroid : Tidak ada 2. Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu) -Tidak dilakukan pemeriksaan 3. Pemeriksaan Dalam, tanggal 08/01/2016, Jam : 09.00 WIB, oleh Bidan S Indikasi : Untuk melihat kemajuan persalinan Tujuan : Untuk mengetahui apakah ibu sudah masuk persalinan atau belum Hasil : Vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif,teraba keras (kepala) 4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Darah, tanggal: 08/01/2016, Jam : 11.00 WIB Hasil : Hb= 12gr/dl, HbsAg= negatif (-) Urine, tanggal: - Hasil : - b. Pemeriksaan Radiologi USG, tanggal: 03/01/2016, jam : 11.25 WIB Hasil : Normal, Tidak ada kelainan pada janin c. Catatan Medik lain - II. INTERPRETASI DATA a. Diagnosa kebidanan Ny. X umur 26 G1 P0 Ab0 Ah0, umur kehamilan 40 minggu dalam persalinan kala 1 fase aktif Data Dasar: DS : -Ibu mengatakan umurnya 26 tahun -Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama -Ibu mengatakan kencang-kencang teratur pada tanggal 08/01/2016 jam: 08.00 WIB dan sudah keluar lendir darah DO: Tanggal 08/01/2016 Jam : 08.40 WIB -Tekanan Darah 120/70 mmHg -Nadi 70x/menit -Respirasi 16x/menit -Suhu 37,20C Leopold I : Fundus teraba bulat,lunak,tidak melengking(bokong TFU(Tinggi Fundus Uterus) 3 jari dibawah px) Leopold II : Sisi kanan perut ibu teraba panjang,datar,keras(pinggang) sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas) Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras (kepala) Leopold IV : Kedua tangan tidak bertemu/divergen (bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul) UK : 40 minggu TFU : 32 cm TBJ : (32-11)x155= 3255 gram DJJ : Punctum maksimum 100x/menit His : Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi : 40 detik Kekuatan : kuat UT : Vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif,teraba keras (kepala) b. Masalah -Tidak ada Data Dasar: -Tidak ada c. Kebutuhan -Tidak ada III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANAN a. Diagnosa Potensial -Tidak ada Data Dasar: -Tidak ada b. Masalah Potensial -Tidak ada Data Dasar: -Tidak ada c. Antisipasi -Tidak ada. III. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN d. Mandiri -Tidak ada e. Kolaborasi -Tidak ada f. Merujuk -Tidak ada IV. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH, tanggal 08/01/2016 jam 11.10 WIB a. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan persalinan b. Ajarkan ibu teknik relaksasi c. Anjurkan ibu berbaring miring kiri d. Anjurkan ibu memilih posisi bersalin yang nyaman e. Anjurkan ibu makan dan minum selang kontraksi f. Beritahu anggota keluarga atau suami untuk menemani ibu selama bersalin g. Pantau DJJ, nadi dan kontraksi setiap 30 menit h. Pantau kemajuan persalinan dan tekanan darah setiap 4 jam atau apabila ada indikasi i. Menjaga kandung kemih tetap kosong j. Persiapan alat bersalin yaitu APD, partus set, bak instrumen kecil berisi alat-alat jahit,oksitosin dan spuit, kain bersih ibu, kain bayi, air DTT, larutan klorin, washlap, perlak, tempat sampah kering, tempat sampah basah, tempat pakaian kotor ibu,tempat plasenta, bengkok k. Mengajari ibu cara meneran saat ada kontraksi datang ibu menarik nafas lewat hidung menahan nafas sambil mendorong dan dagu ditempelkan ke dada, mengejan seperti mau BAB. l. Menolong persalinan VI IMPLEMENTASI Tanggal 09/01/2016 jam 01.30 WIB . a. memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan TD=120/70mmHg N= 70x/menit R=17x/menit S=37,2°C b. Menganjurkan ibu berbaring miring kiri agar janin mendapat asupan oksigen dengan baik dan mempercepat penurunan kepala c. Menganjurkan ibu memilih posisi bersalin yang nyaman d. Menganjurkan ibu makan dan minum selang kontraksi e. Memberitahu anggota keluarga atau suami untuk menemani ibu selama bersalin f. Memantau DJJ, nadi dan kontraksi setiap 30 menit g. Memantau kemajuan persalinan dan tekanan darah setiap 4 jam atau apabila ada indikasi h. Menjaga kandung kemih tetap kosong i. Mempersiapkan alat yaitu APD, partus set, bak instrumen kecil berisi alat-alat jahit, oksitosin dan spuit, kain bersih ibu, kain bayi, air DTT, larutan klorin, washlap, perlak, tempat sampah kering, tempat sampah basah, tempat pakaian kotor ibu, tempat plasenta, bengkok j. Mengajari ibu cara meneran saat ada kontraksi datang ibu menarik nafas lewat hidung menahan nafas sambil mendorong dan dagu ditempelkan ke dada, mengejan seperti mau BAB k. Menolong persalinan • Mendekatkan alat • Memakai APD dan mencuci tangan • Memposisikan ibu dan memberi pengalas dibawah bokong ibu • Melihat dan mrngecek kontraksi dan DJJ • Saat ada kontraksi, ingin meneran, pimpin ibu meneran • Saat kepala sudah terlihat pada vulva, ambil duk dan menahan perinium dengan tangan kanan dan tangan kiri berada di atas simphisis untuk menahan bagian atas agar kepala bayi tidak defleksi • Memeriksa lilitan tali pusat • Setelah selesai melakukan putaran paksi luar pegang kepala secara biparietal, tangan kanan di atas dan tangan kiri dibawah • Menggerakan kepala curam keatas dan kebawah sampai bahu lahir • Setelah bahu lahir melakukan sanggah susur, tangan kanan pindah kebawah menyangga kepala,lengan dan siku sebelah bawah,tangan kiri menyusuri bagian atas sehingga semua badan dan kaki lahir • Melakukan penilaian sepintas yaitu bayi menangis kuat,bernafas spontan,tonus otot baik, warna kemerahan • Menaruh bayi diatas perut ibu dan mengeringkan bayi • Membiarkan bayi tetap diatas perut ibu dan menyelimuti tubuh bayi kecuali tangan tanpa membersihkan terniks VII. EVALUASI Tanggal 09/01/2016 jam 01.50 WIB a. ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan dan ibu senang karena hasilnya baik b. Telah dilakukan persiapan alat c. Ibu bersedia dan mau melakukan dengan baik d. Ibu bersedia dan mau mengikuti anjuran yang diberikan e. Telah dilakuakan pertolongan persalinan, bayi lahir jam : 01.40 WIB lahir spontan, langsung menangis, tonus otot baik, jenis kelamin perempuan